Hemorragias del alumbramiento y del postparto inmediato

Concepto

Se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre en el alumbramiento o las 24 horas siguientes al parto (1.000 ml en caso de cesárea).

Se producen en aproximadamente el 5% de los partos y son una de las causas más importantes de morbi-mortalidad materna.

Las razones principales que las provocan son:

A. La atonía uterina.
B. Los desgarros del canal del parto.
C. La retención de restos placentarios.
D. Las alteraciones de la coagulación.
E. La rotura uterina.
F. La inversión uterina.

Clínica

Sangrado abundante que se inicia durante el alumbramiento o después del mismo.

Según la pérdida hemática:

A. 500-1.000 ml pocos síntomas (palpitaciones, taquicardia, mareo), se mantiene TA.
B. 1.000-1.500 ml: debilidad, sudor taquicardia. TA sistólica: 80-100 mm Hg.
C. 1.500-2.000 ml: agitación, palidez, oliguria. TA sistólica: 70-80 mm Hg.
D. 2.000-3.000 ml: hipotensión (TA sistólica 50-70 mm Hg), colapso cardiovascular, dificultad respiratoria, anuria y shock.

Factores de riesgo

Se muestran en la siguiente tabla y se clasifican según las “4 T”: tono, tejido, trauma y trombina.

Factores de riesgo de las hemorragias
Tabla: Factores de riesgo de las hemorragias

Prevención

Debe realizarse en los todos los casos y especialmente si existe antecedente de hemorragia en el alumbramiento, utilización de fármacos relajantes uterinos o presencia de algún factor de riesgo.

A. Alumbramiento dirigido: Oxitocina 10 UI vía IM o 5 UI vía IV. después de la salida del hombro anterior fetal seguidas de 10-20 UI en 500 cc de sueroterapia lenta.
B. Ligar cordón precozmente: acorta tiempo de alumbramiento.
C. Masaje y tracción cordón.

Masaje y tracción de cordón
Figura: Masaje y tracción de cordón
D. Revisión placenta y canal blando del parto, siempre, en todos los partos, ya sean instrumentados o no.
Placenta revisada
Figura: Placenta revisada

Diagnóstico

El diagnóstico de la hemorragia es clínico y no presenta dificultad.

Reviste mayor importancia el diagnóstico etiológico.

Hay que proceder en el siguiente orden:

A. Comprobar el grado de contracción uterina.

B. Si el útero está bien contraído, revisar de nuevo el canal del parto.

C. Si no hay lesiones, revisar de nuevo la placenta y las membranas:
a. Si la hemorragia se produce una vez finalizado el parto, comprobar en la hoja de descripción del parto, que se han revisado la placenta y las membranas y estaban íntegras.
b. Si hay dudas, realizar una exploración manual del útero.

D. La exploración manual permite diagnosticar también la rotura uterina y la inversión.

E. Solicitar una analítica completa con pruebas de coagulación. Si la pérdida es importante realizar pruebas cruzadas y solicitar sangre en reserva.

Tratamiento

El tratamiento de la hemorragia puerperal y de la atonía uterina se exponen en los apartados A y B.

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