Control durante la gestación

En caso de gestación confirmada, se solicitará primera visita en las primeras 8-10 semanas de embarazo. En cuanto al tratamiento con insulina, se seguirán los mismos criterios expresados en el control de la diabetes en la etapa preconcepcional.

A pesar de haber gran variabilidad interpersonal, debe tenerse en cuenta que suele haber un aumento de la sensibilidad a la insulina en las primeras 10-14 semanas de gestación, que va seguido de un aumento progresivo de la insulinorresistencia en la segunda mitad de la misma hasta la semana 35 aproximadamente, en que pueden volver a reducirse los requerimientos.

El seguimiento deberá realizarse conjuntamente por obstetra y diabetólogo. Se realizarán 6 visitas conjuntas del equipo (primera visita a las 8-10 SG y sucesivas a las 15 SG, 22 SG, 28 SG, 32 SG y 36 SG) y el resto por obstetra y diabetólogo por separado, según las necesidades y el momento de gestación.

A. Control diabetológico.

La frecuencia de las visitas se adaptará a la situación clínica de la gestante, siendo aconsejable que tenga lugar entre 1 y 3 semanas para control glucémico y ajuste de pauta insulínica.

Además, se solicitaran las siguientes revisiones:

B. Control oftalmológico.

a. Fondo de ojo en el primer trimestre de la gestación (excepto si se ha realizado en los últimos 6 meses con resultados normal) y, según resultados, repetirlo en el segundo y tercer trimestre.
b. Fotocoagulación retiniana, si se considera preciso (aunque siempre que sea posible se realizará antes de la gestación).
c. Evitar en lo posible la práctica de fluoresceingrafia retiniana.

C. Control nefrológico.

a. Determinación de microalbuminuria en muestra de orina en el primer, segundo y tercer trimestre de la gestación.
b. Suspender tratamiento con IECAS, ARA II y otros fármacos potencialmente nocivos, al menos antes de las 6 semanas de gestación.

D. Seguimiento analítico.

a. Primera visita.
• Analítica de primer trimestre (perfil 1er trimestre + screening combinado).
• Perfil tiroidal.
• Perfil Diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.

b. Trimestral.
• Perfil de segundo trimestre (sin test de O’Sullivan) / Perfil tercer trimestre.
• Perfil diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.
• Perfil tiroidal (en caso de alteración tiroidea).

c. Mensual.
• Perfil Diabetes control.

Glucemia capilar
Figura: Realización de glucemia capilar

E. Control obstétrico.

Primera visita.

Objetivos:
a. Confirmar la gestación y fijar la edad gestacional.
b. Valorar la viabilidad embrio-fetal.
c. Descartar patología obstétrico-ginecológica.

Método:
a. Revisión de la historia clínica y exploración obstétrico-ginecológica. Toma para citología cervico-vaginal si no se ha realizado en la consulta preconcepcional.
b. Estudio ecográfico.

Revisiones.

Objetivos:
a. Valorar el crecimiento y bienestar fetal, así como la presencia de posibles complicaciones.
b. Vigilar el bienestar materno y descartar complicaciones asociadas.

Método:
a. Control obstétrico habitual.
b. Estudio de anomalías congénitas: están sometidas a mayor riesgo de malformaciones, y por tanto deben ser objeto de especial atención aquellas pacientes en las que se asocie alguna de las siguientes circunstancias:
• Obesidad.
• HbA1c > 7 % en el primer trimestre.
• Biometría embrio-fetal por debajo de la media.
• Hidramnios.
• Cetoacidosis.
• Nefropatía diabética grave.
c. Ecocardiografía fetal: dado el incremento de malformaciones cardiacas en estas pacientes se recomienda realizar un estudio ecocardiográfico fetal:
• A las 12-15 semanas y a las 22-24 semanas.
• A las 30 semanas se solicitará a todas las pacientes una ecocardiografía funcional.
d. Dado que las gestantes diabéticas no tienen un mayor riesgo de cromosomopatías, se realizarán los mismos estudios que en la población general.
e. Valoración del crecimiento fetal: determinación seriada de biometrías fetales, volumen del líquido amniótico y de características placentarias, mediante ecografías mensuales a partir de las
28a-30a semanas.
f. Valoración del bienestar fetal: en cada visita a partir del tercer trimestre, mediante estudio cardiotocográfico. La semana de inicio y la cadencia dependerán del control metabólico materno y del estado del feto. Se usarán otros métodos, tales como estudio de perfil biofísico o Doppler, cuando se considere oportuno.

F. Control durante parto y postparto inmediato.

a. Control metabólico correcto y no signos de riesgo de pérdida del bienestar fetal: dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto. A partir de la 38ª semana se puede plantear la estimulación, en mujeres con buenas condiciones obstétricas. Si en la 40ª semana el parto no se ha iniciado, se procederá la finalización electiva.
b. En las restantes situaciones, cuando no exista garantía de un adecuado seguimiento y control obstétrico-diabetológico, se procurará terminar el embarazo a partir de la 37ª semana, o antes si se considerase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestación antes de la 34ª semana, deben administrarse corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal, teniendo en cuenta la correspondiente adecuación del tratamiento insulínico.
c. En caso de Riesgo de Perdida del Bienestar Fetal, la finalización de la gestación será inmediata.
d. Se considerará la necesidad de practicar una cesárea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4.500 g.
e. En el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, el fármaco de elección en estas mujeres es el atosibán, pudiendo utilizarse como alternativa los antagonistas del calcio (nifedipino) aunque
hay que tener en cuenta que la amenaza de parto prematuro no figura entre las indicaciones para las que está aceptado el uso del fármaco. Los β-miméticos no son recomendables por su efecto hiperglucemiante.

G. Control obstétrico intraparto.

a. Monitorización continúa de la dinámica uterina y de la frecuencia cardiaca fetal.
b. Sospecha de Riesgo de Perdida del Bienestar Fetal: estudio del equilibrio ácido-base.

H. Control metabólico intraparto.

Objetivos:

Mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria.

Método:
a. Percusión continua de glucosa (ej. 500 cc suero glucosado al 10%, cada seis horas).
b. Administración sistemática de insulina de acción rápida por vía intravenosa con bomba de infusión o en su defecto insulina subcutánea. El cálculo se realizará teniendo en cuenta la dosis total previa al parto y se utilizará la hoja de Excel diseñada para tal efecto (hoja dosis múltiples de insulina y hoja para usuarias de bomba de infusión).
c. Control cada 1-2 horas de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las perfusiones.
d. En caso de inducción del parto con prostaglandinas, la gestante mantendrá su pauta de insulina y comidas habitual hasta el inicio del parto o administración de oxitocina.

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