Atonía uterina

Concepto

Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no producirse la contracción uterina no se realiza la hemostasia por compresión mecánica de los vasos del lecho placentario por las fibras musculares uterinas.

Diagnóstico

El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el útero, que no se encuentra contraído.

Los factores predisponentes de la atonía uterina incluyen:

A. Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal).
B. Gran multiparidad.
C. Parto prolongado.
D. Infección intraamniótica.
E. Miomatosis.
F. Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos halogenados, tocolíticos).
G. Manipulación uterina.

Tratamiento

A. Medidas generales.
a. Control de constantes, especialmente TA y pulso.
b. Canalizar una segunda vía para reposición de la volemia (cristaloides, coloides).
c. Sonda vesical permanente.
d. Solicitar hemograma, pruebas de coagulación y pruebas cruzadas.

B. Masaje uterino bimanual.
Hasta conseguir la formación del globo de seguridad.
Valorar la existencia de coágulos intrauterinos y si se evidencian, evacuarlos.

Masaje bimanual
Figura: Masaje bimanual

C. Tratamiento farmacológico.
a. Oxitocina por vía IV. en bomba de perfusión continua a dosis crecientes, diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a 10-15 mU/min. La velocidad de perfusión dependerá de la gravedad del sangrado. Puede utilizarse por vía intramuscular (IM.) o intramiometrial (IMM.) 10 UI. Evitar bolo IM. por la posibilidad de hipovolemia o cardiopatías. La oxitocina en infusión IM. continua no tiene contraindicaciones y apenas efectos secundarios, aunque hay casos esporádicos conocidos de náuseas, vómitos e intoxicación acuosa.
• Hay que tener en cuenta que los receptores de oxitocina se saturan y el aumento de dosis, cuando se llega a este punto, no es efectivo.

b. Ergóticos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergometrina. Se puede utilizar vía e.v. (0,10-0,20 mg a pasar en ≥ 60 segundos, provoca aumento de la TA importante), i.m. (0,20 mg) o i.m.m. No precisa dilución. Se puede repetir dosis cada 2-4 horas si es necesario (máximo 0,80 mg / día).

c. Están contraindicados en cuadros hipertensivos. Como efectos secundarios destacan: hipertensión arterial, hipotensión, nauseas y vómitos, así como espasmo arterial coronario.

d. Prostaglandinas.
• La más usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate®,) en dosis de 0,25 mg por vía IM. o IMM., repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis. Está contraindicada en pacientes
con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hepática activas. El asma bronquial, glaucoma e hipertensión arterial deben considerarse contraindicaciones relativas.
– Los efectos secundarios más importantes son: vómitos, diarrea, náuseas, rubor, escalofrío, temblor, hipertensión arterial, hipotensión y fiebre.
– Dada la desaturación arterial de oxígeno que se puede producir con el uso de este fármaco, las pacientes deben ser monitorizadas con pulsioximetría.
– Los fallos terapéuticos están relacionados con la presencia de coriomnionitis o porque la respuesta puede ser lenta (hasta 45 min por vía IM.), discontinua o no mantenida, requiriendo dosis repetidas.
• La dinoprostona (PG E2) 5 mg / ampolla. Precisa conservación en frigorífico.
– Mediante irrigación de la cavidad uterina puede conseguir una contracción uterina más persistente, a dosis de 1,5 μg / ml en solución Ringer lactato a 5 ml / minuto los primeros 10 minutos y posteriormente a 1 ml / minuto durante 12-18 horas.
– Por vía IV. requiere elevadas dosis (10-20 μg / minuto) que pueden producir incrementos significativos de la frecuencia cardiaca y el volumen de carga, peligrosos en pacientes con colapso vascular, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse corregido la pérdida sanguínea y la tensión arterial.
– Como efectos secundarios pueden causar vasodilatación y exacerbación de la hipotensión, aunque puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar en las que la PG F2-α está contraindicada.
• El misoprostol (PG E1), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicación profiláctica o de urgencia, sobre todo en países de desarrollo, a dosis de 1.000 μg (5 comprimidos)
por vía rectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergometrina, con base en que estos fármacos no precisan mantenimiento en frigorífico y, por tanto, son más asequibles en cualquier sala de partos, mientras se solicitan otras prostaglandinas de uso parental que sí precisan mantenimiento en frío.
• Carbetocina, está indicado para la prevención de la atonía uterina tras el parto por cesárea bajo anestesia epidural o espinal. Se administra a una dosis de 1 ml que contiene 100 microgramos de
carbetocina y administrarlo sólo mediante inyección intravenosa, bajo una supervisión médica adecuada en un hospital. Se deberá administrar solo después del parto mediante cesárea. Administrar
lo más rápido posible tras la extracción del niño, preferiblemente antes de extraer la placenta. Está destinado únicamente para un solo uso. No se deberá administrar más dosis de carbetocina.
• El factor rVIIa = Novoseven®, se ha descrito recientemente en la literatura, a dosis de 40-90 μg / kg IV., sus efectos secundarios son: hipertensión, trombosis, IAM, TEP, CID 1%.

D. Otras medidas terapeúticas.
a. Transfusión sanguínea o hemoderivados según analítica.

b. El taponamiento uterino puede utilizarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado. Se pueden utilizar diversas técnicas:
• Paking: cuatro gasas grandes, se pueden mojar con Caproamin®.
• Catéter Foley: introducir uno o más e instilar 60-80 ml de suero salino.
• Sonda Sengstaken-Blakemore.
• Balón intrauterino (SOS Bakri tamponade balloon): introducir el catéter e instilar 300-500 ml.

E. Cirugía
Se recurre a ella cuando fallan todas las medidas anteriores. Las opciones son:
a. Si el abdomen está abierto, inyección intramiometrial directa de carboprost (Hemabate®) 0,5 mg.

b. La embolización arterial selectiva, generalmente de las arterias uterinas o de las hipogástricas. Puede realizarse según accesibilidad a radiología intervencionista, en caso de pacientes hemodinámicamente estables. Puede tener como efectos secundarios: fiebre, neurotoxicidad por el contraste y claudicación intermitente o dolor en los glúteos.

c. La ligadura bilateral de arterias uterinas en sus ramas ascendentes a nivel de la plica vesicoperitoneal, que puede completarse con ligadura de uteroováricas y vasos del ligamento indundibulopélvico.

d. La ligadura de las arterias hipogástricas o ilíacas internas. Técnicamente más difícil: identificar la bifurcación de la arteria ilíaca común donde cruza por el uréter, apertura del peritoneo 5-8 cm paralelo a la línea de los uréteres, con el peritoneo abierto se retira el uréter medialmente y se liga la arteria a 2,5 cm de la bifurcación. Cuidado con la ilíaca externa y la femoral (comprobar el pulso antes y después de la ligadura).

e. Sutura uterina hemostática (mediante técnica de B-Lynch o variantes). Descrita en el protocolo de procedimientos.

f. La histerectomía como último recurso, pues implica la pérdida de la capacidad reproductiva, habitualmente subtotal por la emergencia del caso.
La técnica utilizada se describe en el protocolo correspondiente.

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