Tercer estadio. Alumbramiento

La tercera fase del parto abarca desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta y las membranas.

La separación de la placenta tiene lugar a nivel de la capa esponjosa de la decidua basal, como resultado de las contracciones uterinas sumadas a la retracción del útero que sigue al nacimiento. La retracción uterina reduce el tamaño del lecho placentario a ¼ del que tenía durante la gestación, como resultado la placenta se dobla hacia su interior, arrancando los vasos sanguíneos del espacio intervelloso y provocando una hemorragia retroplacentaria, que separa posteriormente a la placenta.

El proceso comienza con el nacimiento del recién nacido y la separación placentaria suele completarse en 5 minutos, pero la placenta puede retenerse en el útero más tiempo porque las membranas tardan más en desprenderse de la decidua subyacente.

El manejo del alumbramiento se puede hacer:

A. De forma expectante: se caracteriza por la espera paciente de los tres signos clásicos de separación de la placenta:

  1. Alargamiento de la porción visible del cordón umbilical,
  2. Sangre por la vagina que significa la separación de la placenta de la pared uterina,
  3. Cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, con elevación de la altura del fondo.

Se deja que se separen la placenta y las membranas sin intervención. Una vez que los signos indican que se ha expulsado la placenta del útero y se halla en la vagina, se tracciona ligera y constantemente el cordón, hasta la salida de la placenta por la vagina, la tracción no debe ser brusca para que no se rompa el cordón.

No hay que realizar maniobras extractoras de la placenta hasta pasados los 30 minutos de duración normal del alumbramiento.

B. Para el manejo activo, se pueden administrar agentes uterotónicos, como la oxitocina, en el momento del parto del hombro anterior o después de la salida del feto (efecto 2-3 minutos tras administración). Se ha visto que el manejo activo del tercer estadio del parto, reduce significativamente las hemorragias del alumbramiento, la necesidad de transfusión, la tasa de anemia severa postparto y la duración del tercer periodo del parto.

Se han descrito dos técnicas de tracción controlada del cordón para facilitar la separación y el parto de la placenta:

a. Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversión uterina y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón.

b. Maniobra de Credé: el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal.

Maniobra de alumbramiento
Figura: Maniobra de alumbramiento

Una vez que la placenta atraviesa la vulva, se agarra y retuerce la placenta expulsada con una tracción continua, para convertir las membranas en un cordón retorcido y que así se expulsen intactas. Junto con la placenta deben expulsarse las membranas ovulares, si se rompen, debe cogerse una pinza de Foerster o “de aro” y traccionar ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su total extracción.

Una vez expulsada la placenta, se debe comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino (útero se reduce, se contrae y el fondo se localiza 2 traveses de dedo por debajo del ombligo).

La hemorragia normal en el parto es de unos 300 ml. Hemorragia postparto, pérdida superior a 500 ml de sangre.

La placenta, cordón umbilical y las membranas ovulares deben ser revisadas cuidadosamente,para comprobar su total integridad. El peso de la placenta (excluyendo membranas y cordón) varía con el peso fetal, con una proporción de, aproximadamente, 1:6.

La inspección y palpación de la placenta deben incluir la superficie fetal y materna. Las anomalías de la lobulación (falta de un cotiledón placentario o un defecto en la membrana que sugiere un lóbulo succenturiato perdido), pueden sugerir la retención de una porción y ocasionar hemorragia o infección postparto.

Las inserciones anormales incluyen: inserción marginal (cordón se inserta en el margen de la placenta) y la membranosa (los vasos del cordón discurren a través de las membranas antes de fijarse al disco placentario).

Inspección del cordón. Longitud (longitud media 50-60 cm), número de vasos sanguíneos (dos arterias y una vena), nudos verdaderos, etc.

La placenta se tratará como otro producto biológico.

Si existen dudas al respecto (cotiledones rotos y sangrantes, sangrado vaginal excesivo…), se debe realizar una revisión manual de la cavidad uterina.

Tras el alumbramiento es recomendable la administración de oxitocina o de uterotónicos.

Posteriormente se debe revisar el periné (y el canal del parto si hay un sangrado), para proceder a la sutura necesaria.

Desgarros perineales espontáneos
Tabla: Clasificación de los desgarros perineales espontáneos

El traumatismo perineal anterior: se clasifica como cualquier lesión de los labios, porción anterior de vagina, la uretra o el clítoris y se acompaña de menor morbilidad que el traumatismo posterior.

Episiotomía y episiorrafia

La restricción del uso de la episiotomía a indicaciones fetales y maternas específicas da lugar a una menos frecuencia de traumatismo perineal posterior, de necesidad de suturas y de complicaciones a largo plazo. Un desgarro puede ser menos doloroso que una episiotomía y también cicatrizar mejor.

La episiotomía es una incisión en el cuerpo perineal, realizada en el segundo estadio del parto. Se debe practicar en el momento en que la presentación atraviesa la extremidad inferior del conducto del parto y en el acmé de la contracción. Antes de una episiotomía, se debería infiltrar el periné con un anestésico local (lidocaína al 1%), en abanico (se requieren tres líneas de infiltración), aunque la mujer ya tenga una anestesia epidural.

A. Las posibles indicaciones de una episiotomía son:

a. Periné rígido que impide el parto.

b. Cuando se crea inminente un desgarro extenso.

c. La mayoría de los partos instrumentados.

d. La distocia de hombros.

e. El parto de nalgas.

f. Para acelerar el parto por anomalías de la frecuencia fetal.

g. Parto prematuro.

B. Tipos de episiotomía.

a. Mediolateral: incisión en un ángulo de 45º desde la porción inferior del anillo himeneal, en dirección a la espina ciática. El lado en el que se realiza suele venir dictado por la mano dominante, aunque se suelen realizar en el lado derecho de la mujer. Se secciona el músculo bulbocavernoso. Se puede ampliar fácilmente, si es necesario. La cicatrización puede dejar una sensibilidad dolorosa que dura varios meses.

b. Media: en la línea media desde la comisura posterior, en dirección al ano. Existe el peligro de que si se extiende, se provoca un desgarro de III o IV grado. Sangra poco, se sutura fácilmente, el resultado estético es mejor y provoca menos dolores. No es adecuada para principiantes.

Generalmente se emplea para la episiotomía unas tijeras rectas de Mayo. Se debe poner cuidado en apartar el periné de la cabeza fetal.

Episiotomía
Figura: Episiotomía medio-lateral derecha

Sutura de la episiotomía.

No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento, así el sangrado no nos dificulta la visión y por si es necesario hacer una revisión de cavidad.

Cambio de guantes tras el alumbramiento.

Si se observan vasos pulsátiles, clampar con una pinza mientras se prepara la sutura (ligadura o punto en cruz). Antes de comenzar, revisar el cuello uterino y canal blando del parto.

Es necesario comprobar que la analgesia sea eficaz. Buena luz. Vamos a necesitar un porta y una pinza. Importante la cobertura del ano con una compresa o gasa estéril cuando se sutura, para evitar la infección de la herida, por el roce de los hilos con el mismo o los alrededores.

Se puede introducir en vagina, cuando hay sangrado y para mantener buena visibilidad, una compresa estéril (referenciada para evitar olvidos).

La sutura debe ser cuidadosa pero rápida, para evitar la pérdida innecesaria de sangre.

La reparación debe efectuarse con material sintético reabsorbible, nº 0 en vagina y músculo profundo del periné,2/0 en músculo superficial y nº 2/0 – 3/0 en piel. Se comienza por vagina (desde el ángulo interno con sutura continua), sutura profunda del periné, músculo superficial y sutura cutánea (de abajo a arriba, finalizando en horquilla vulvar).

Medidas posteriores.

Retirar la compresa que colocamos en vagina, sondar a la paciente, comprobar que se ha formado el globo de seguridad y tacto rectal para comprobar que ningún punto afecta a la mucosa rectal.

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